特藥險(xiǎn)是針對(duì)一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費(fèi)者推出的產(chǎn)品。 東江時(shí)報(bào)記者周楠 攝

　　表面賣保險(xiǎn)實(shí)則賣藥？短期健康險(xiǎn)中一類涉及“藥轉(zhuǎn)�！钡臉I(yè)務(wù)被監(jiān)管叫停。日前，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)監(jiān)管部門發(fā)布《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》，直指部分險(xiǎn)企與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技等平臺(tái)合作開展的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，存在異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、風(fēng)控缺失的問題。

　　“藥轉(zhuǎn)�！碑惢�保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

　　短期健康險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)，按照要求，人身險(xiǎn)公司同時(shí)經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)和短期健康險(xiǎn)，財(cái)險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)。

　　近期，部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同類業(yè)務(wù)模式，引發(fā)監(jiān)管關(guān)注。

　　監(jiān)管通報(bào)，近期在對(duì)部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過程中，發(fā)現(xiàn)部分公司在與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特藥團(tuán)險(xiǎn)方式承�？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。

　　在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，該類特藥團(tuán)險(xiǎn)的等待期為0天，保險(xiǎn)責(zé)任終止條件為給付一次，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且保險(xiǎn)公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

　　那么何為“藥轉(zhuǎn)�！�？它是保險(xiǎn)產(chǎn)品嗎？記者在某健康管理服務(wù)平臺(tái)查詢到一款“xx無憂�！�，該項(xiàng)目的保障對(duì)象為新確診廣泛期小細(xì)胞肺癌，且首2針使用阿替利珠單抗的患者。通過定制化兩年的用藥計(jì)劃，分3期累計(jì)支付11.505萬元，可享受兩年最多26.24萬元的藥費(fèi)保障。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，這個(gè)業(yè)務(wù)可以說是被包裝的“偽保險(xiǎn)”，以“保險(xiǎn)”之名，行“賣藥”之實(shí)。一般特藥險(xiǎn)不承保已確診患者后期的治療費(fèi)用，且設(shè)置一段時(shí)期的等待期，而異化后的產(chǎn)品沒有等待期，一次性給付保險(xiǎn)金，患者能以更低價(jià)格購(gòu)買所需藥品，醫(yī)藥廠商能拓展?fàn)I銷渠道、提升藥品銷量，第三方平臺(tái)也可以賺取中間費(fèi)用、做大流量。乍看之下，似乎是多方共贏的結(jié)果，然而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，就是扮演一個(gè)“支付通道”的角色，通過保險(xiǎn)理賠完成藥費(fèi)支付，除了能帶來保費(fèi)收入的短期增長(zhǎng)外，對(duì)公司盈利其實(shí)沒有實(shí)際幫助。

　　《通報(bào)》也指出，上述業(yè)務(wù)中，公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件。

　　“藥轉(zhuǎn)保”不符合保險(xiǎn)基本原理

　　近年來，隨著商業(yè)健康險(xiǎn)的快速發(fā)展、保險(xiǎn)產(chǎn)品從支付端向服務(wù)端的廣泛延伸，“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的閉環(huán)模式是險(xiǎn)企創(chuàng)新的主流方向，各大保險(xiǎn)公司紛紛選擇與第三方平臺(tái)、醫(yī)藥企業(yè)展開合作，為用戶打通健康管理、用藥服務(wù)鏈條，并以此增強(qiáng)自己的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

　　所謂特藥險(xiǎn)，是針對(duì)一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費(fèi)者推出的產(chǎn)品，被保險(xiǎn)人本身就是該類特藥的消費(fèi)者，通過投保這類醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，消費(fèi)者可以在實(shí)際購(gòu)藥中享受一定的優(yōu)惠。

　　從產(chǎn)品設(shè)計(jì)的初心出發(fā)，“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”本是符合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值導(dǎo)向的。但根據(jù)《通報(bào)》內(nèi)容，部分財(cái)險(xiǎn)公司在發(fā)展相關(guān)產(chǎn)品的過程中，還是出現(xiàn)了以下問題和風(fēng)險(xiǎn)：一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試。二是公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

　　業(yè)內(nèi)人士解釋，在實(shí)際操作中，購(gòu)買了“藥轉(zhuǎn)�！钡南�費(fèi)者享受的優(yōu)惠并非來自藥店藥品降價(jià)，本質(zhì)是保險(xiǎn)公司主動(dòng)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼的錢一部分給消費(fèi)者用以購(gòu)藥，一部分以技術(shù)服務(wù)費(fèi)的形式給了第三方平臺(tái)。對(duì)保險(xiǎn)公司來說，獲得的是保費(fèi)的規(guī)模以及漂亮的數(shù)據(jù)，還有一定比例的虧損，這種模式違背了保險(xiǎn)的基本原理。

　　通過銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)備案產(chǎn)品目錄查詢發(fā)現(xiàn)，此前市場(chǎng)上至少有35家財(cái)險(xiǎn)公司都推出了“藥轉(zhuǎn)保”，監(jiān)管部門要求各財(cái)險(xiǎn)公司及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　有業(yè)內(nèi)人士指出，目前市面上的一些消費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)，比如某些牙科險(xiǎn)、植發(fā)險(xiǎn)等產(chǎn)品玩得也是以藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)的套路，屬于監(jiān)管《通報(bào)》中異化保險(xiǎn)產(chǎn)品的范疇，或?qū)⑼瑯用媾R下架風(fēng)險(xiǎn)。